Het nut van ongevalsonderzoek
Er vinden in Nederland jaarlijks ruim 200.000 arbeidsongevallen plaats. Hiervan komen per jaar ca. 60 werknemers om het leven. Dat betekent dat er wekelijks 1 á 2 mensen komen te overlijden als gevolg van een arbeidsongeval.
Voordat een ongeval plaatsvindt, zijn er een reeks gebeurtenissen aan voorafgegaan. Meestal wordt de directe oorzaak vastgesteld, maar de diepere oorzaken blijven in veel gevallen achterwege. Een voorbeeldje:
‘’Een werknemer loopt op de bouwplaats, wanneer er een hamer van een 5 meter bordes naar beneden valt, precies op de schouder van het slachtoffer. Het gevolg is een breuk in de schouder, een bezoek aan het ziekenhuis en 2 maanden verzuim.’’
De oorzaak van het letsel is duidelijk; een hamer die naar beneden valt. Wat veel belangrijker is, is om erachter te komen hoe het zover heeft kunnen komen. Hoe heeft de hamer naar beneden kunnen vallen? Waarom is het gebied beneden niet afgezet als er blijkbaar risico is op vallende voorwerpen? Waren de risico’s wel bekend? Had het gereedschap geborgd moeten worden? Allemaal vragen die we onszelf kunnen en moeten stellen om het uiteindelijke doel te bereiken, namelijk leren van ongevallen.
Leren van ongevallen
Een objectief en volledig onderzoek is nodig om de uiteindelijke oorzaken van een ongeval te kunnen vaststellen. Alleen als we de oorzaken vastgesteld hebben, kunnen er effectieve maatregelen worden getroffen om herhaling in het vervolg te voorkomen, namelijk door de oorzaken van het ongeval weg te nemen.
Belangrijk hierbij is dat de resultaten van het onderzoek met alle betrokkenen worden gedeeld, bijvoorbeeld tijdens een bouwvergadering, een toolboxmeeting of een startwerkoverleg. Voldoende? Nee, een essentieel onderdeel is ook dat er voldoende toezicht plaatsvindt, zodat gecontroleerd wordt of alle maatregelen daadwerkelijk getroffen zijn en of iedereen zich aan de veiligheidsvoorschriften houdt.
